ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ЗАКАЗА Ирвис‑РС4М полнопроходной
Внимание! Нужные данные в опросном листе обводятся!
1. Предприятие заказчик: _________________________________________________________
1.1. Объект установки: ________________________________________________________
1.2. Юр./почтовый адрес: ______________________________________________________
1.3. ИНН/КПП: ______________________________________________________________
1.4. Способ отгрузки:       автоперевозчик      самовывоз
2. Измеряемая среда:
2.1.     природный газ,   воздух,   азот,    другое________________________
вместо пунктов 2.2.- 2.4. рекомендуется поставлять паспорт на газ,
Внимание, для попутного нефтяного газа паспорт обязателен!
2.2. плотность при стандартных условиях (101,325 кПа, 293 °К)_____________________________
2.3. концентрация двуокиси углерода СО2, % (для природного газа)__________________________
2.4. концентрация азота N2, % (для природного газа)________________________________________
3. Диаметр первичного преобразователя (Ду) (мм)________________________________
4. Избыточное давление измеряемой среды: 
Размерность         (кгс/см2)     (кПа)     (МПа)…....... min   ____________   max   ________
5. Измеряемый объемный расход       Размерность        (норм.м3/ч)          (м3/ч  при раб.условиях)
5.1 При максимальном давлении…………………….. min   ______________    max   ______________
5.2 При минимальном давлении………………………min   ______________    max   ______________
6. Температура измеряемой среды (оС):……………….  min   _____________      max   _______________
7. Обеспечение прямолинейным участком при врезке:	•	   вариант  «А»   (без турбулизатора)	
Для выбора варианта врезки воспользуйтесь Приложениями 5.2  и 5.3 Руководства по эксплуатации (скачать РЭ можно с сайта www.gorgaz.ru 	•	  вариант  «И» (Турбулизатор-У)	
	•	  прямолинейный  участок  не  нужен   	
 8.  Токовый выход:……………………………………………….       0…5mA             4…20mA	НЕТ
9. Комплектация шкафом ИРВИС-КИП……………………………………….         ДА                         НЕТ
10. Соединительный кабель   ______________________ м
11. Комплектация блоком бесперебойного питания …………………………………………..  ДА            НЕТ
12. ИРВИС-Извещатель………………………………………………………………………….ДА ……..НЕТ
13. ПО   1. ИРВИС- Флэш  - Да    Нет;        2. ИРВИС- Диспетчер – Да    Нет;     3. Диспетчер-3  - Да    Нет.
14. Количество заказываемых приборов по данным настоящего Опросного листа __________ комплектов

                                      Руководитель организации:______________________________________
       М.П.                                                                                                             		  (Фамилия И.О.)
                                        Исполнитель:_________________________________________________
                                                                                                                              					(Фамилия И.О.)
"____" ____________________20__г. 
Контактный телефон: (______)_______________ 
ООО НПП «Ирвис» Тел.: (843) 212-56-31