ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ЗАКАЗА Ирвис‑Ультра‑Пр
Внимание! Нужные данные в опросном листе обводятся!
1. Предприятие заказчик: ________________________________________________________
1.1. Объект установки: ________________________________________________________
1.2. Юр./почтовый адрес: ______________________________________________________
1.3. ИНН/КПП: ______________________________________________________________
1.4. Способ отгрузки:      железная дорога      автоперевозчик      самовывоз
1.5. Отгрузочные реквизиты: ___________________________________________________
2. Диаметр (реальный) наружный трубопровода / толщина стенки 
в месте установки первичного преобразователя  мм ___________/_____________
2.1. Периметр (реальный) трубопровода
в месте установки первичного преобразователя  мм _________________________
3. Измеряемый объемный расход (норм.м3/ч):  min_______________, max_______________
4. Измеряемая среда:
4.1.     природный газ,   воздух,   азот,    другое________________________
вместо пунктов 4.2.-4.4. рекомендуется поставлять паспорт на газ,
Внимание, для попутного нефтяного газа паспорт обязателен!
4.2. плотность при стандартных условиях (101,325 кПа, 293 °К): ___________________
4.3. концентрация двуокиси углерода СО2, % (для природного газа) ________________
4.4. концентрация азота N2, % (для природного газа) _____________________________
5. Избыточное давление измеряемой среды:
5.1. Размерность       (кгс/см2)       (кПа)     (МПа)
5.2. Величина:     min_______________, max _______________
6. Температура измеряемой среды (оС):  min ________________, max __________________
7. Токовый выход:                                                           0…5mA                4…20mA
8. Обеспечение шлюзовой камерой                                    ДА                       НЕТ
9.	Комплектация программным обеспечением 
для сбора информации на ПК                                       ДА                       НЕТ
10.Соединительный кабель   ______________________ м

                                      Руководитель организации:___________________________________
       М.П.                                                                                                                                           (Фамилия И.О.)

                                        Исполнитель:______________________________________________
                                                                                                                                                           (Фамилия И.О.)
"____" ____________________20__г. 
Контактный телефон: (______)_______________, факс(_______)_______________________
ООО НПП «ИРВИС» Тел./факс: (3532) 60-35-56, +79225490136
e‑mail: irvis2015@mail.ru, Интернет: http://www.gorgaz.ru